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　　急性胆囊炎是一种常见的疾病，多由胆结石引起的，胆囊手术是推荐的治疗指南[1]。对于老年人来说，高危病人有严重心脏和肺部并发症，如晚期癌症和严重的胆囊炎，与高发病率和死亡率胆囊切除术[2]。随着老龄化社会的到来，这样的高风险手术的患者和越来越普遍，我们该如何选择正确的治疗方法？

　　经皮经肝胆囊置管引流术（经皮经肝胆囊引流，PTGBD）是临床常规的紧急治疗方案选择，但PTGBD不仅严重影响患者的生活质量，并发症（出血率，胆汁性腹膜炎，气胸和排水软管脱离）高达14％，高达死亡率在某些患者中（11％，诸如大量的腹水，凝血病和肝癌）有治疗禁忌[3]。

　　内镜胆囊引流术（经内镜逆行胰胆管造影术，ERCP）或指出内镜十二指肠胆囊引流术（内镜transpapillary胆囊引流，ETGBD）是另一种常见的补救治疗，但手术的难度，成功低，且有诱发胰腺炎，胆囊的风险穿孔和出血[4]。近年来，超声内镜（内镜超声检查，EUS）引导下胆囊引流术（EUS引导下胆囊引流，EUS-GBD）内镜手术治疗高危急性胆囊炎提供了一个新的方向。

　　接下来，我们尝试的情况下，通过EUS-GBD发现每个人的神秘的面纱。

　　01

　　从严重的疾病的人，更糟糕

　　患者郭大爷，77岁，因“反复5个胸痛，反复发作的腹痛两个星期的住院心脏病。

　　患者胸痛五年前无明显诱因下，与心脏心悸，头晕。检查发现心动过缓是在当地医院，最慢40bpm。它建议心脏起搏器的患者拒绝给予药物治疗（具体不详），症状反复发作。

　　胸痛发作一次前30天，胸骨部位之后，呈持续性，伴有出汗，恶心。检查送往医院的途中突然晕厥，约15分钟醒后，确诊为“急性心肌梗死”当地的医院。给“阿司匹林，他汀”等治疗，患者胸痛。

　　两个星期前，患者腹痛，腹部超声检查确诊为“急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石当地的医院。“。心电图提示III度房室传导阻滞，可怜当地医院抗感染治疗，为求转来我院进一步治疗。心电图被提示III度房室传导阻滞，深倒T波前壁； 腹部CT（图。1）提示胆囊炎，胆石，胆总管结石。

　　患者有吸烟史，饮酒史超过20年。

　　入院诊断：1。心肌梗死急性恢复期； 2。冠状动脉心脏疾病； 3。III度房室传导阻滞； 4。胆总管结石； 五。胆囊结石与急性胆囊炎。

　　在临床实践中，这种情况并不少见郭大爷。本身在急性心肌梗死的恢复，胆总管结石和胆结石手术的迫切需要，但合并较重的基础疾病，有麻醉和手术风险较高的风险，就像一个“烫手山芋”。

　　手术对此类患者明显具有较高的风险，并通过经皮上面的介绍只是在局部麻醉下经肝胆囊导管引流（PTGBD），也许是一个可选的应急计划进行。然而，运营风险仍然出血，胆汁性腹膜炎，气胸，同时有感染，局部渗漏，引流管堵塞或损失，消化能力差和胆汁缺乏吸收导致其他并发症。

　　如果后患者病情稳定不考虑手术，这意味着患者需要终身带管，有诸多不便。这种情况下，我们如何应对，如何开出“原料门”郭大爷？

　　 图1：结果在患者腹部CT扫描； AD：胆囊，胆囊壁水肿，胆结石，胆总管上部膨胀肿大； EF：胆总管结石高密度阴影，近端胆管扩张。

　　02

　　从“心脏”开始，保驾护航

　　梗死急性心肌恢复，冠状动脉心脏疾病，III度房室传导阻滞诊断，医院心血管内科是治疗冠状动脉造影。

　　 心脏患者冠状动脉评估的情况下，术中造影显示右冠状动脉占优势型； LM-终端30％狭窄与钙化； 漫钙化，近端斑块狭窄40％，中远段弥漫性病变，在80％的狭窄最重，血流远端TIMI 3，从所述多个对角支，小于的直径的发射LAD的主分支的中间附近LAD 2。0毫米，血流TIMI 3级，D3开口和近侧狭窄90％，D4开口处狭窄80％； LCX非主血管，温和的网页，血流TIMI 3级； RCA开口温和斑块，中间70-80％漫狭窄。

　　对于嵌顿患者胆总管结石，急性胆囊炎控制能力较差，需要手术解决。心血管医院建议患者暂停PCI，第一到一个临时起搏器，以减少麻醉和手术的危险性。

　　为了保障安全手术，心血管内科的患者在我院实施了临时经植入起搏器。术中右颈内静脉穿刺，导丝插入到下腔静脉，通过放置金属丝可撕开鞘经由护套插入到心室起搏电极到右心室心尖部，螺旋线圈固定电极手术测试室起搏电极的头端电图满足，所述电极和所述颈部的皮肤和缝合连接临时起搏脉冲发生器。

　　03

　　内镜取石，打开“出生门”

　　多科会诊讨论，消化后，王大雷教授团队，为患者制定和实施个体化微创治疗方案：ERCP +胆总管结石手术，EUS-GBD +内镜胆囊取石术。

　　自2007年以来Baron等[5]首次EUS-GBD成功治疗患者无急性胆囊炎的手术条件，这项技术的临床应用已经逐渐成熟，在这方面的许多医院已积累了丰富的经验[6，7 ]。由于该技术在超声内镜，具有较高的准确性和安全性的实时指导进行系统回顾显示EUS-GBD整体技术成功率，临床成功率和并发症发生率分别为95.8％93.4％和12.0％[8]。多中心回顾性和前瞻性研究，EUS-GBD PTGBD可以用同样的成功率和临床成功率和住院时间短，痛苦少得分，并发症的发生率和再次介入[9，10]的低利率来实现。

　　EUS-GBD使用塑料支架包括支架，支架植入和双金属托架蘑菇，三个成功率为100％，98分别。和91 6％。5％[8]。双金属的应用支架蘑菇型位移由于其电阻，从而有效地密封住间隙瘘，内镜活检石等以方便的独特优势。目前显示出广阔的应用前景，随着不断改进设备一起操作和双蘑菇型金属支架的安全性，成功率往往增加。

　　2，我们对于胆总管截石ERCP患者的第一实施例+。手术看到十二指肠的内部，发现主乳头，乳头具有憩室的上方，将所述导管血管造影术和注入造影剂，显影胆管之后； 胆总管扩张造影显示的直径为约1.4厘米，见填充不良，约1尺寸。2×1.0厘米，可移动。插入拉切开刀，90W上切割，凝结电流，切割的约0乳头端口直径。8厘米，没有流血的伤口。在导丝，球囊导管插入成型，膨胀到的直径为约1.1厘米，石气囊取出结石1。石造影后，充盈缺损消失。

　　 图2：ERCP +胆总管石术； 一个：希望看到主十二指肠乳头的内部，憩室炎的上乳头； B：导管和血管造影的造影剂的插入被注入后，将显影胆管； 造影显示约1胆总管扩张直径。4厘米，见填充不良，约1尺寸。2×1。0厘米，移动； C：在导丝下，球囊导管插入模制； d：形成使用气囊导管扩张到乳头。1厘米； E：石使用膀胱结石除去 F：石头相反，充盈缺损消失。

　　在图1所示。3和视频，之后顺利取出胆总管结石，我们接下来进行手术的患者EUS-GBD。在内窥镜线性阵列超声扫描十二指肠看出胆囊OLYMPUS术中使用肿胀，腔内石可见图像； 用19G针胆囊，胆管样液萃取穿刺后，造影剂的注射是在开发X射线可见胆囊； 黄色斑马内腔导丝进针，通过导丝插入16×20毫米膜蘑菇双金属支架，穿刺入胆囊烧灼电源，X射线监测释放所述支架，所述支架被释放它显示了一个大的溢出胆汁的后； 看到支架的透视图的地方好。

　　 图3：在操作期间EUS-GBD； 答：线性超声内镜十二指肠扫描，示出显著放大胆囊，石头可见腔内影； B：用19G针穿刺胆囊； C：注射造影剂后下透视可见显影胆囊； d：穿刺针通过该导丝腔黄色斑马插入； E：按照导丝16×20毫米膜到双金属托架蘑菇，穿刺燃烧功率进入胆囊； F：X射线监测释放支架； G：实际内窥镜超声扫描支架轮廓； H：刀头保持器透视图看到良好。

　　视频1：视频的EUS-GBD操作

　　目前还没有患者出现腹痛，发热等任何不适，病情稳定，术后第2天消费量的液体。

　　术前CT扫描，因为胆囊结石的颈部，手术后的第五天，病人基本控制炎症附近的主体部分。我们通过十二指肠EUS-GBD形成 - 胆囊造瘘，探讨了胆囊腔。

　　图2和4的视频内窥镜进入十二指肠球，示出了在适当位置后壁托架，利用两个夹持台钳爪支架端的，将支架与内窥镜移除。再次入镜，通过十二指肠瘘管的后壁部进入胆囊，胆囊可见粘膜充血，水肿，粗糙，胆囊黏膜脓性分泌物附着，示出了腔内残余结石的，粒度为约1.0×0.8厘米，用石块理顺圈套。

　　内镜胆囊结石无特殊不适后病人，感染得到有效控制时，起搏器植入医院的顺利进行，并拟择期冠状动脉介入治疗。出院后随访至今，无腹痛，发热，胆囊炎发作的症状。

　　 图4：胆囊结石内窥镜检查过程； 答：内窥镜进入十二指肠球，示出了在适当位置的后壁的支架； B：使用支架的两个夹持台钳爪端，支架与内窥镜移除； C：膀胱腔可见到残留结石的，粒度为约1.0×0。8厘米，使用石头理顺圈套； d：囊性光滑颈部开口； E：胆囊粘膜充血，粗糙，浮肿的身体； F：胆囊粘膜充血，水肿的底部，和脓性分泌物附着可见。

　　视频2：视频胆囊结石的口腔内窥镜操作

　　讨论

　　EUS-GBD患者无手术是新的治疗急性胆囊炎疾病的治疗是安全，有效，微创的特点，逐渐显示出广阔的应用空间。引入蘑菇双金属托架上，使得EUS-GBD减小不仅排水的技术，并成功地建立了一个“桥”胃/十二指肠和胆囊之间。

　　内镜由此在“野草‘'黑客”旷野一旦“不受阻碍地”自由出入的领土“广袤”，“骑马追查”在混乱的“怪石林立”，“开天辟地”。俗话说，“真理是时间的孩子，孩子的不权威”，衡量利弊的技术，时间是最好的统治者。

　　EUS-GBD和衍生口腔内窥镜胆囊取石为“潜在的”技术开展案件数量有限，虽然疗效和安全性在越来越多的研究证明，但仍然深厚积累，不断完善和长期随访-up仪器数据。与此同时，仍有一些问题需要研究和解决临床，包括时间和排水处理设备的选择，支架拆除的期限，穿刺方式的不同功效和比较安全和长期的后续起来，等。胆结石复发。

　　目前，南京市鼓楼医院消化内科及介入超声内镜团队正以不懈的努力，为EUS-GBD技术的发展，通过标准化和优化仪器的操作继续以提高技术的稳定性。

　　随着经验的积累，建立持续改进和文书的有关理论体系，EUS-GBD衍生胆囊结石，也许在未来不仅适用于患者无急性胆囊炎，胆囊功能的手术条件，同时也为其余的胆结石病人。虽然胆结石的提取，胆囊减轻粘膜炎症，胆囊保留功能，所以在真正意义上，“cholelithotomy”！